매일 경제

4세대 실손보험 가입자 A씨는 날벼락 같은 얘기를 들었다.

지난 2023년~2024년 2년치 치료비를 모아서 청구하고, 보험금 129만원을 지난해 수령한 뒤 보험료가 두배 할증이 이뤄졌기 때문이다. 보험사는 A씨의 지난해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과했다는 것을 이유로 제시했다. A씨는 할증이 부당하다며 금감원에 민원을 제기했지만 금감원은 보험사의 조치가 합당하다고 봤다.

금융감독원은 11일 이같은 내용을 포함해 작년 4분기 주요 민원·분쟁사례들과 분쟁해결기준을 선정해 공개했다.

금감원은 A씨 사례에 대해 “4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다”며 “2023년 치료비라 하더라도 2024년에 지급받았을 경우 2024년 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증이 부당하다고 보기 어렵다”고 판단했다.

또 자동차 사고 경상환자는 책임보험(대인I) 한도 초과 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분을 부담해야 한다고 설명했다. 2023년 자동차보험제도가 바뀌면서, 경상환자의 경우 책임보험 한도(상해급수 12급 120만원, 13급 80만원, 14급 50만원)를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 보험(자기신체사고, 자동차상해) 또는 자비로 부담하게 됐기 때문이다.

근육내자극요법(FIMS) 치료는 입원의료비가 아닌 30만 원 내외의 통원의료비를 지급한다. 통 FIMS 치료는 출혈, 감염 등 합병증의 우려가 큰 경우가 아니면 입원 치료가 필요한 시술이 아니라고 인정되기 때문이다.

아울러 2025년부터 이동통신 3사는 30만원 미만 소액의 통신요금 장기 연체채권은 추심대상에서 제외되기 때문에 추심이 들어올 때 추심이 제외된다는 점을 안내했다.