매일 경제

최근 정형외과 병원장이 ‘진료일 쪼개기’라는 수법으로 보험금 수억원을 편취하고 수백명의 환자와 함께 입건됐다는 소식이 뉴스를 통해 전해졌습니다.

환자까지 무더기로 입건되게 만든 진료일 쪼개기 수법이란 무엇일까요. 우선 실손의료보험(실손보험) 보상범위에 대해 알아야 합니다.

실손보험은 환자가 병원에서 받은 모든 처치에 대해 보험금을 지급하지 않습니다. 국민건강보험법(건보법)에 따라 요양급여 지급대상인 급여항목 중 본인부담액과 요양급여 지급대상이 아닌 비급여항목 처치 중 발생한 의료비에 대해 보상을 합니다.

그러나 급여로 할지 비급여로 할지 아예 심사도 받지 않은 임의비급여 처치에 대해서는 원칙적으로 보험금이 지급되지 않습니다. 미용 목적의 처치 역시 보험금 지급 대상이 아닙니다.

보통 보험사기 관련 문제가 있는 병원은 실제로는 실손보험 적용이 되지 않거나 보험금이 지급되기 어려운 치료를 해놓고 병원기록을 실손보험 적용이 되는 치료를 한 것처럼 꾸밉니다. 그리고 환자에게 이런 서류를 발급해 줍니다.

보험사기 구조를 보려면 실손보험의 보상금액에 대해서도 이해할 필요가 있습니다.

보험시기마다 조금 차이가 있긴 하지만 실손보험 중 질병 또는 상해로 통원치료를 받았을 때 하루 최대 보험금 지급 한도는 보통 20만원입니다. 한도가 20만원이다보니 일부 병원은 최대한 많은 실손보험 적용을 받기 위해 비급여치료에 대한 가격을 20만원으로 설정하기도 합니다. 환자별로 보험가입 사실을 확인하고 처치에 대한 비용을 다르게 받는다면 문제가 될 수도 있지만, 단순히 처치 비용을 20만원으로 설정했다고 법적인 문제가 있다고 볼 수는 없습니다.

그런데 병원에서 받은 처치 비용이 20만원을 훌쩍 넘는 경우는 어떨까요. 예컨대 병원이 환자에게 100만원짜리 처치를 받게 한 경우를 가정해 봅니다. 이 치료가 실손보험 적용 대상인 치료라고 하더라도 환자의 실손보험 한도가 하루 20만원이기 때문에 환자는 나머지 80만원을 본인 돈으로 감당해야 합니다. 일반적인 사람은 아무리 좋은 치료라고 해도 건강에 큰 문제가 있어 꼭 필요한 경우가 아니라면 쉽사리 이런 치료를 받지 않을 법합니다.



이런 상황에서 병원은 실제로는 100만원짜리 치료를 해놓고 20만원짜리 치료를 5번 받은 것으로 기록을 거짓으로 꾸밉니다. 환자는 병원이 발급해 준 의무기록과 20만원짜리 영수증을 가지고 보험금을 나눠서 청구해 100만원을 모두 지급받습니다. 이것이 바로 쪼개기 수법입니다. 병원과 환자가 서로 공모해 보험사기 행각을 벌인 것으로 양쪽 모두 처벌을 받습니다.

병원의 권유로 치료를 받았다고 하거나 보험사기인지 몰랐다고 주장하더라도 모두 처벌 대상입니다. 보험금이 사실상 모두 병원비로 사용됐다고 하더라도 환자가 받은 보험금은 모두 편취한 것이기 보기 때문에 사기죄가 성립된다고 법조 전문가들은 말합니다.

이같은 혐의로 조사를 받게 된 경우 혐의를 인정하고 지급받은 보험금을 반환한다면 실제 형사재판까지 가지 않고 검사로부터 기소유예 처분을 받거나 법원의 약식명령에 따라 벌금을 납부하는 것으로 사건이 끝날 수도 있습니다.

하지만 편취한 금액이 수천만원에 이른 경우라면 상황은 달라집니다. 최근 보험사기에 관한 법원의 선고 형량이 점점 높아지는 점을 감안했을 때 실형을 선고받을 가능성이 충분히 있습니다.

이와 관련해 한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “병원에서 아무런 문제가 되지 않는다고 하더라도 병원에서 실제 치료와 다르게 서류를 발급받는 경우가 있다면 그 자체로도 문제가 될 수 있다”며 주의를 당부했습니다.