매일 경제

“90일 이내 암진단 시 보험계약은 무효입니다.”

보험소비자가 보험사와 보험계약을 체결했더라고 일정한 사유가 발생하면 보험금을 못 받게 될 수 있고, 보장 역시 무효가 될 수 있습니다. 암보험에 있어 암 보장개시일 이전에 약관상 ‘암’으로 진단이 확정된 경우가 바로 그런 사례입니다.

보장개시일은 보통 계약일로부터 그날을 포함해 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 쉽게 말해 암보험에 가입한 날로부터 90일 사이에 암으로 진단받게 되면 암진단비 보험금을 받지 못하는 것은 물론이고 계약도 무효가 되는 것입니다.

그리고 여기서 암이라는 것은 우리가 일반적으로 부르고 알고 있는 모든 암을 다 지칭하는 것은 아닙니다. 약관이 이를 따로 정하고 있는데, 보통 암보험 약관은 통계청 고시인 한국표준질병사인분류의 구분을 빌려와 그중 일부를 약관상 ‘암’으로 정하고 있습니다.

위와 같은 ‘암’이 아니라 ‘제자리암’이라 불리는 것들도 있습니다. 제자리암은 의학적으로는 암세포가 특정 부위에서 발생했지만 주변 조직을 침범하지 않은 상태를 말합니다. 이 상태에서는 암세포가 성장해도 다른 부위로 퍼지지 않기 때문에 상대적으로 치료가 쉬운 편입니다. 제자리암은 한국표준질병사인분류상 D00-D09까지 질병분류코드로 구분됩니다.

통상 우리가 가입하는 암보험은 제자리암으로 진단받은 경우에도 진단비를 지급합니다. 다만, 일반암 진단비 대비 담보 금액이 훨씬 적은 편입니다.

이와 관련한 암보험 분쟁을 보면 피보험자(보험사고 대상자)는 자신에게 발생한 질병이 약관상 ‘암’에 해당한다며 암진단비 담보를 지급해 달라고 하고, 보험사는 피보험자의 질병이 ‘암’까지는 해당하지 않고 ‘제자리암’에 불과하다며 제자리암 진단비만 지급하겠다며 다투는 경우가 많습니다.

그런데 간혹 보험가입 후 90일 이내에 암으로 진단받는 경우 계약이 무효가 되기 때문에 위와는 반대로 피보험자가 자신의 질병이 ‘암’이 아니라 ‘제자리암’이라고 주장하는 경우도 있습니다.



최근 서울서부지방법원 판결 사례를 소개합니다.

A씨는 동네 내과에서 대장 내시경을 받던 중 결장에 이상 부위가 발견돼 조직검사를 받았습니다. 그 결과, 종양이 점막근육층까지 침범한 상태로 결장암(C18.9)에 해당하니 큰 병원에서 수술을 받아야 한다는 얘기를 들었습니다. 이후 A씨는 대학병원에 진료예약을 잡았고 내시경을 통해 이상 부위를 모두 절제했습니다.

그런데 대학병원에서는 절제한 조직을 검사한 결과 대장 점막고유층까지 종양이 침윤한 것으로 확인했고, A씨에 대해 결장암이 아닌 대장의 제자리암(질병분류코드 D01)에 해당한다는 최종 진단을 내렸습니다.

A씨가 보험증권을 찾아보니 제자리암 진단을 받은 경우 500만원을 지급한다는 내용이 있어 제자리암 진단비를 보험사에 청구했습니다. 그러나 보험사는 A씨의 종양이 제자리암이 아니라 결장암에 해당한다고 하면서 가입 후 90일 이내 암진단이 있었던 만큼 보험계약이 무효라며 보험금도 지급할 수 없다고 맞섰습니다.

일반적인 보험금 분쟁 소송과 달리 피보험자인 A씨가 약관상 일반암 진단을 받은 것이 아님을 주장해야하는 상황인 것입니다.

결국 사건은 법원으로 넘어갔습니다.

보험사는 소송에서 대장의 제자리암의 경우 과거 대법원이 이를 약관상 ‘암’으로 판단한 바 있다며 A씨의 질병은 일반암에 헤당하는 결장암으로 봐야 한다고 주장했습니다.

반면, A씨 측은 조직검사 결과 제자리암으로 최종 진단받았기 때문에 그에 따라 제자리암 진단비를 지급해야 한다는 논리를 폈습니다.

법원은 A씨의 최종진단서와 소송상 진행된 감정결과를 근거로 A씨의 질병은 결장암이 아니라 제자리암에 해당한다고 판단했습니다.

종종 같은 질병에 대해서 의사마다 다른 진단을 내리기도 하고 판결의 내용도 달라지는 것이 의아할 수도 있지만, 의사마다 질병을 바라보는 견해가 다를 수 있습니다. 판결의 경우도 마찬가지입니다.

한편, 한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “보험계약일로부터 90일 이내에 암진단을 받은 경우 보험계약이 무효로 된다는 조항은 보험사가 보험가입 시 보험계약자 측에 설명해줘야 하는 중요한 사항에 해당한다”며 “혹여 이와 관련된 분쟁을 겪고 있는데, 보험가입 시 이 부분과 관련한 설명을 듣지 못했다면 보험사에 설명의무 위반을 주장해 보험금 지급을 청구할 수도 있다”고 조언했습니다.