매일 경제

실손보험 가입자 A씨는 병원에서 ‘비만’과 ‘고지혈증’ 진단을 받고 위소매절제술(위축소 수술)을 받았다. 수술 후 그는 실손보험금 청구서를 제출했지만 돌아온 답은 ‘보상 불가’였다. 보험사는 비만은 약관상 보상하지 않는 질환이라며, 관련 보험금 지급을 거절했다.

15일 금융감독원이 공개한 ‘주요 분쟁사례로 알아보는 실손보험 소비자 유의사항’ 자료에 따르면, 실손보험 약관을 제대로 확인하지 않아 보험금을 받지 못하는 사례가 다수 발생하고 있는 것으로 나타났다. 특히 비급여 의료행위나 치료 목적 판단, 입원 요건 등에서 소비자와 보험사 간 해석 차이로 분쟁이 반복되고 있다.

대표적인 예가 신경성형술(척추에 약물을 투입하여 제반 통증을 완화시키는 치료방법)과 같은 입원치료 분쟁이다. 척추 통증 치료를 위해 200만원 상당의 신경성형술을 받은 B씨는 입원의료비를 청구했지만, 보험사는 “입원 필요성이 없다”며 통원의료비 한도(30만원)만 지급했다. 해당 시술은 실제로 입원실에 머물렀더라도, 경과 관찰 등 실질적 입원 요건이 부족하면 통원으로 간주돼 보상 범위가 제한된다.

보습제 구매도 마찬가지다. 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 병원에서 MD크림을 여러 개 구입한 C씨는, 1개를 제외한 모든 제품에 대해 보상 거절 통보를 받았다. 실손보험은 원칙적으로 의사가 주체가 되는 의료행위에서 발생한 비용만 보상하기 때문에, 단순한 제품 구매는 보장 대상이 아니라는 것이다.

해외에 거주한 소비자의 경우에는 실손보험료 환급과 관련된 혼선이 있었다. D씨는 3개월 이상 해외에 장기 체류하며 보험을 해지한 뒤, 체류 기간 중 납부한 보험료 환급을 신청했지만, 보험사는 해지 시점 이후는 환급이 불가능하다고 답변했다. 금감원은 이에 대해 해외에 장기간(3개월 이상 연속) 체류한 경우, 해당 기간 동안 납입한실손보험료를 환급받을 수 있다고 설명했다. 다만 실손보험료 환급을 위해선 연속 3개월 이상 해외에 체류했다는 사실을 소비자가 입증해야 한다고 덧붙였다.

금감원 측은 “보험가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험에서의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요해야 한다”고 강조했다.